Algoritmo de Abordagem ao Politraumatizado

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Primary Survey — ABCDE e Estabilização Inicial

DOENTE POLITRAUMATIZADO — Sala de Emergência

<X>ABCDE — Controlo de hemorragia exsanguinante → Via aérea → Ventilação → Circulação → Disfunção neurológica → Exposição

Hemorragia pélvica suspeita?
Instabilidade hemodinâmica + mecanismo compatível + RX bacia / FAST +

Cinta pélvica imediata em todas as fraturas pélvicas instáveis
Ao nível dos grandes trocânteres, antes do RX se mecanismo sugestivo

Iniciar ressuscitação — Protocolo de transfusão maciça se indicado
Gasimetria arterial: Lactatos, pH, Excesso de Bases

⚠ Fraturas expostas — ação imediata no SU: Antibioterapia IV iniciada o mais precocemente possível (idealmente <1h), fotografia da ferida, cobertura com compressas embebidas em soro, imobilização provisória, profilaxia antitetânica. Não repetir inspeções desnecessárias da ferida.

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Avaliação da Resposta à Ressuscitação — Critérios de Vallier

O paradigma atual é o Early Appropriate Care (EAC), que substitui a dicotomia rígida ETC vs DCO. Após a ressuscitação inicial, utilizam-se parâmetros fisiológicos para decidir se o doente tolera cirurgia definitiva precoce ou necessita de Damage Control.

Critérios de Vallier — Segurança para OSS Definitiva

Lactatos < 4.0 mmol/L
pH > 7.25
Excesso de Bases > −5.5 mEq/L

Se os três critérios forem cumpridos após ressuscitação adequada, o risco de complicações com tratamento definitivo imediato não é superior ao do Damage Control.
Considerar adicionalmente: Temperatura >35°C, Plaquetas >90.000, Tempo cirúrgico previsto <90 min, Transfusão <10 UCE.

O doente cumpre critérios de Vallier?

✅ SIM — DOENTE ESTÁVEL

Early Appropriate Care
Osteossíntese definitiva precoce
TC com contraste (gold standard imagiológico)

❌ NÃO — DOENTE INSTÁVEL / BORDERLINE

Damage Control Orthopaedics
Fixação externa temporária
Procedimentos life-saving mínimos

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Decisão por Tipo de Fratura — Quando Fixador vs OSS Definitiva

3A. Fraturas da Bacia Instáveis

Classificação integrada: WSES (I–IV) combinando instabilidade hemodinâmica + mecânica (Young-Burgess).

Cenário	Decisão	Detalhes
HD Instável + cinta ineficaz	Fixador externo / Clamp pélvico imediato	Se hemorragia persiste → packing pré-peritoneal ± embolização arterial. Considerar REBOA se disponível.
Vallier negativo (respondeu mal à ressuscitação)	Fixador externo	Mesmo que estabilize com fluidos, não fazer OSS definitiva. DCO até critérios cumpridos.
HD Estável + Vallier + Bloco disponível <48h	OSS definitiva precoce	TC com contraste para planeamento. Estabilização definitiva do anel pélvico.
HD Estável + Vallier + Sem bloco <48h	Fixador externo como ponte	Não é legítimo deixar uma fratura instável da bacia sem fixação até ao 10º dia. Colocar fixador e programar definitiva.
HD Estável + mecanicamente estável	Tratamento conservador / NOM	WSES I (APC-I, LC-I). Vigilância, analgesia, mobilização precoce.

3B. Fraturas Diafisárias do Fémur

A fratura diafisária do fémur é a situação clássica em que o doente beneficia de encavilhamento precoce. É onde os critérios de Vallier são mais determinantes para evitar complicações pulmonares.

Cenário	Decisão	Timing
HD estável + Vallier +	Encavilhamento endomedular	O mais precoce possível, idealmente <24h. Benefício comprovado na redução de complicações pulmonares e tempo de internamento.
HD instável / Vallier −	Fixador externo	DCO. Conversão para cavilha quando critérios de Vallier cumpridos.
Exposta G1/G2/G3A + Estável	Lavagem, desbridamento + encavilhamento	No próprio dia, se possível. ATB iniciada no SU.

3C. Fraturas Diafisárias da Tíbia

Cenário	Decisão	Notas
Fechada ou Gustilo 1, 2, 3A + Estável	Lavagem, desbridamento + encavilhamento	Benefício em tratar no próprio dia. Sem vantagem de cirurgia noturna vs 1ª hora da manhã se ATB iniciada.
Gustilo 3B	Fixador externo	Sem cirurgia plástica para cobertura. Lavagem + desbridamento + fixador. Referenciar para cobertura de tecidos moles.
Gustilo 3C	Fixador externo + transferência	Lesão vascular → sem cirurgia vascular. Estabilização temporária + transferência urgente.

3D. Pilões Tibiais e Fraturas do Calcâneo

⚠ Exceção clássica: Estas fraturas de alta energia têm taxa elevada de complicações de pele. Não operar definitivamente na fase aguda. Esperar pelo "sinal da prega" (wrinkle test). Mas: em pilões de alta energia, colocar fixador externo spanning — não "rezar que a pele melhore por milagre."

Fase	Ação
Aguda (Dia 0)	Fixador externo spanning tibiotársico ± fibular se necessário. Elevação do membro. Gelo.
Diferida (7–14 dias)	Quando sinal da prega positivo → OSS definitiva (placa, parafusos).

3E. Fraturas Articulares Instáveis (Pratos Tibiais, Acetábulo, etc.)

Em teoria, beneficiam de fixação definitiva precoce. Na prática, depende da disponibilidade de bloco e das condições de partes moles.

Cenário	Decisão
Boas condições de pele + bloco disponível	OSS definitiva precoce — preferível a tala/gesso prolongado ou fixador externo para diferir.
Edema significativo / flictenas / alta energia	Fixador externo spanning como ponte até melhoria das partes moles.

3F. Fraturas do Membro Superior (ex: Rádio Distal Exposto)

As fraturas expostas do membro superior têm taxas de infeção significativamente mais baixas que as do membro inferior. Contudo:

Cenário	Decisão
Exposta Gustilo 1, 2, 3A	Lavagem, desbridamento + OSS definitiva no próprio dia. Dados retrospetivos sugerem maior taxa de infeção quando fixação definitiva não realizada de imediato.
Fratura que seria conservadora se fechada, mas exposição puntiforme	Área cinzenta — escassa literatura. ATB IV, considerar tratar como fechada se verdadeiramente puntiforme e sem contaminação. Discussão caso a caso.

3G. Síndrome de Compartimento

Fasciotomias urgentes — não diferir. A OSS definitiva pode ser realizada no mesmo tempo das fasciotomias, durante o encerramento, ou após o encerramento, com taxa de complicações equivalente em qualquer um dos timings. Não é argumento para colocar fixador externo.

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Resumo — Indicações para Fixador Externo

Nos doentes estáveis com critérios de Vallier positivos, a evidência atual suporta osteossíntese definitiva imediata. O fixador externo reserva-se para situações específicas:

Indicação	Racional
1. Doente hemodinamicamente instável	Procedimento life-saving rápido. Prioridade é a ressuscitação, não a fixação definitiva.
2. Critérios de Vallier negativos (má resposta à ressuscitação)	Risco acrescido de complicações pulmonares e ARDS com cirurgia definitiva precoce ("second hit").
3. Fratura exposta Gustilo 3B / 3C	Necessidade de cobertura de tecidos moles (3B) ou reparação vascular (3C) — indisponíveis localmente.
4. Más condições de partes moles	Flictenas, edema severo (pilões tibiais, pratos de alta energia, calcâneo). Esperar sinal da prega.
5. Bacia instável sem bloco disponível em <48h	Ponte para cirurgia definitiva. Não é aceitável deixar bacia instável sem fixação.

💡 Tudo o resto é para osteossíntese definitiva imediata — incluindo fraturas diafisárias do fémur (encavilhamento), tíbia (encavilhamento), expostas G1/G2/G3A em doentes estáveis, e fraturas articulares com boas condições de pele.

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Antibioterapia nas Fraturas Expostas

Princípio fundamental: A administração precoce de antibióticos (<1h após lesão) tem maior impacto na prevenção de infeção do que o timing cirúrgico. Não há benefício comprovado de cirurgia noturna vs 1ª cirurgia da manhã, desde que ATB seja iniciada atempadamente.

Gustilo	Antibioterapia	Duração	Timing Cirúrgico
I / II	Cefazolina 2g IV (ou cefalosporina 1ª geração)	24h após lesão	Dentro de 24h. Sem urgência para cirurgia noturna.
IIIA	Cefazolina 2g IV + considerar aminoglicosídeo (controverso — evidência recente questiona benefício)	48–72h ou 24h após encerramento da ferida	Dentro de 24h. Lavagem + desbridamento + OSS definitiva.
IIIB / IIIC	Cobertura alargada: Ceftriaxona 2g IV + Vancomicina (ou protocolo local)	48–72h ou 24h após encerramento	Lavagem + desbridamento urgente. Fixador externo + referenciação.

Contaminação especial: Solo agrícola → adicionar Penicilina alta dose (Clostridium). Água doce → cobertura antipseudomonas. Água salgada → Doxiciclina.
Profilaxia antitetânica: Sempre, conforme estado vacinal.

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Fluxo Organizacional — Equipas por Área Anatómica

Num hospital com equipas por áreas anatómicas (cada uma com bloco de trauma num dia da semana), a decisão de tratamento no politraumatizado deve ser coordenada pelo ortopedista de urgência / coordenador de trauma ortopédico, independentemente da equipa de dia.

Prioridade	Ação	Responsabilidade
IMEDIATA	Fixação externa na bacia, lavagem de expostas, fasciotomias	Equipa de urgência — qualquer ortopedista presente, independentemente da subespecialidade
URGENTE (<24h)	Encavilhamento do fémur, encavilhamento da tíbia, OSS de expostas G1-3A	Equipa de urgência + equipa da subespecialidade se disponível. Se critérios de Vallier +, não adiar.
PRECOCE (<48h)	OSS definitiva da bacia, acetábulo, fraturas articulares complexas	Equipa da subespecialidade — agendar no bloco de trauma da equipa responsável ou em bloco extra.
DIFERIDA (7–14 dias)	Pilões tibiais, calcâneo, fraturas com edema/flictenas	Equipa da subespecialidade — programar após sinal da prega positivo.

Regra prática: Quando um politraumatizado tem fraturas de múltiplas áreas anatómicas, o ortopedista de urgência deve coordenar as prioridades cirúrgicas com as diversas equipas. A falta de bloco no dia da equipa responsável não é justificação para adiar uma fratura diafisária do fémur ou uma exposta que necessita de lavagem e fixação definitiva.

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Critérios de Transferência para Centro com Plástica/Vascular

Transferência urgente:
• Gustilo 3C (lesão vascular) — após fixador externo e estabilização
• Amputação traumática com possibilidade de reimplante

Referenciação precoce (não urgente):
• Gustilo 3B — necessidade de retalho de cobertura
• Perdas de substância extensas sem possibilidade de encerramento primário

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Referências Bibliográficas

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Algoritmo de Abordagem Ortopédica ao Doente Politraumatizado

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